2021-10-11 INTERCONSULTA OTORRINO

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Información del Informe

Centro Médico: Hospital Dr Negrín Fecha del Informe: 2021-10-11

MOTIVO DE INTERCONSULTA: Ruego valoración: paciente de 51 años con DM tipo 2. Disfagia a sólidos y líquidos calientes. Dolor a nivel de zona submentoniana. Acude por referir que desde hace 2 años siente dolor cervical que se agrava cuando se acuesta en horizontal; refiere que le produce mucha dificultad para respirar, que alivia al levantarse. Con frecuencia, mientras está comiendo, tiene dificultad para tragar sólidos o líquidos calientes. Refiere que el dolor cervical y la dificultad para respirar no le ocurren acostado de lado o si se pone una almohada. Dice que los líquidos fríos no le causan dificultad. Se queja de que cada vez le pasa con más frecuencia. No disnea a medianos esfuerzos, camina a diario 7-8 km.

EXPLORACIÓN FÍSICA: EF: No focalidad NRL. Dolor a palpación a nivel de zona submentoniana y a nivel de la zona del ECM; no limitado el movimiento del cuello. ACP: RCR, MVC.

Conceptos del Motivo de Interconsulta

DM tipo 2: Diabetes Mellitus tipo 2.
Disfagia: Dificultad o molestia al tragar alimentos o líquidos.
Zona submentoniana: La región situada justo debajo de la barbilla.
Dolor cervical: Dolor en la zona de la nuca o el cuello.
Disnea: Sensación de falta de aire o dificultad para respirar (en el texto se aclara que el paciente no la presenta al hacer ejercicio físico).

Conceptos de la Exploración Física (EF)

No focalidad NRL (Neurológica): Significa que el sistema nervioso funciona correctamente en las pruebas básicas (fuerza, sensibilidad, reflejos); no hay signos de lesiones cerebrales o medulares específicas.
Zona del ECM: Se refiere al músculo Esternocleidomastoideo, el músculo largo que baja por el lateral del cuello desde detrás de la oreja hasta la clavícula.
Mto del cuello: Abreviatura de “movimiento del cuello”. Indica que puede moverlo sin bloqueos, aunque haya dolor.
ACP (Auscultación Cardio-Pulmonar): Es el examen del corazón y los pulmones con el fonendoscopio.
- RCR: Ritmo Cardiaco Regular (el corazón late con normalidad).
- MVC: Murmullo Vesicular Conservado (el aire entra y sale de los pulmones sin ruidos extraños).

JUICIO DIAGNÓSTICO: DISFAGIA PLAN TERAPEUTICO: AMITRIPTILINA 25 MG 24 COMPRIMIDOS ORAL, Dosis:0-0-1-0 APAGLIFLOZINA 10 MG 28 COMPRIMIDOS ORAL, Dosis: 1-0-0-0 METFORMINA 850 MG 50 COMPRIMIDOS ORAL, Dosis: 1-0-1-0 PREMAX EFG 75 mg 56 COMPRIMIDOS, Dosis: 1C/12h SITAGLIPTINA 100 MG 28 COMPRIMIDOS ORAL, Dosis: 1-0-0-0 TRAMADOL 37.5 MG - PARACETAMOL 325 MG 60 COMPRIMIDOS ORAL, Dosis: 1C/24h ALERGIAS: ALERGIAS MEDICAMENTOSAS NO CONOCIDAS INICIO: 09/01/1970 (NO CONOCIDAS INICIO: 09/01/1970) PROBLEMAS FUNDAMENTALES: DIABETES MELLITUS TIPO 2 (DM2) (17/01/2020) ANTECEDENTES PERSONALES: 1988-01-09 SOBREPESO , 2007-02-09 INSOMNIO ELECTROCARDIOGRAMA: FRECUENCIA: 64, ESPACIOPR: 0,16, ESPACIOQRS: 0,09, ESPACIOQT: 0,40, OBSERVA: 10-2-21: EKG: RS, FC 64 lpm, sin alt ritmo, no signos de sisq aguda., VALOR: NORMAL (10/02/2021) COPIA impresa el día 11/10/2021 Pag. 1 de 2