2025-03-19 INFORME CLÍNICO DE URGENCIAS - mareos caida
- urgencias
#MAREOS
Información del Informe
Sección titulada «Información del Informe»Centro Médico: Hospital Dr Negrín Fecha del Informe: 2025-03-19
El motivo fue porque me cai dos veces la primera vez en Triana y la segunda vez en un paso de peatones en Paseo de Chil, y me hice daño en codos y rodilla, no podia apenas andar y tenia mareos al dar pasos me iba a los lados.
Sección titulada «El motivo fue porque me cai dos veces la primera vez en Triana y la segunda vez en un paso de peatones en Paseo de Chil, y me hice daño en codos y rodilla, no podia apenas andar y tenia mareos al dar pasos me iba a los lados.»EL informe que me hicieron en el hospital dice: Dudosa ataxia en paciente con vértigos de características periféricas (estudiado por neurologia (Dudosa ataxia en paciente con vértigos de caracteríticas periféricas. Descartar lesión de fosa posteior. Probable PNP en paciente diabético.)
Significa: Interpretación clínica sencilla En términos simples, el mensaje es: “El patrón del vértigo parece periférico (algo de oído interno), pero la marcha no es del todo normal; como el paciente es diabético y puede tener neuropatía, eso podría justificar parte de la inestabilidad, pero aun así hay que asegurarse de que no tenga una lesión cerebelosa/tronco (fosa posterior) con una prueba de imagen”.
PNP en un paciente diabético casi siempre significa polineuropatía periférica (neuropatía diabética). Qué es • Es un daño de muchos nervios de las piernas y, a veces, de las manos, producido por la diabetes a lo largo de los años, sobre todo si el control de la glucosa no ha sido óptimo.
MOTIVO DE CONSULTA: DEbilidad en MMII ANTECEDENTES: Antecedentes personales: DM- Dudosa ataxia en paciente con vértigos de caracteríticas periféricas (estudiado por neurologia (Dudosa ataxia en paciente con vértigos de caracteríticas periféricas. Descartar lesión de fosa posteior. Probable PNP en paciente diabético.) Alergias: No conocidas Medicación previa: ver AP
HISTORIA ACTUAL: Varón de 55 años que acude al SUH refiriendo debilidad en MMIl de 2 años de evolución que se ha agudizado en las últimos meses, llegando a caerse en alguna ocasión. Comenta vertigos (ya estudiado por NRL) también de años de evolución, sin cambios. No perdida de fuerza en MMSS ni MMIl. No disnea, no dolor torácico, no otra sintomatologia. No dolor torácico. No TCE reciente. No cefalea, alteraciones en la vista ni en el habla.
EXPLORACIÓN FÍSICA: ; Saturación de oxígeno: 99.0; FC: 87; TAS: 134; TAD: 90; TAM: 104 Resumen de exploración: BEG, consciente, alerta, colaborador, orientado en las 3 esferas. NH y NC. Bien perfundido. ACP: RsCsRs sin soplos, mvc sin ruidos sobreañadidos ex neurologica: GCS 15/15. Consciente y orientado en las 3 esferas. Comprende, nomina y repite. Lenguaje con discurso coherente y fluidez conservada. No disartria. Pupilas isocóricas y normorreactivas al reflejo directo y consensuado. MOES sin restricciones. No ptosis ni nistagmo ni diplopia. PPCC sin alteraciones. Campimetria por confrontación normal. No claudica en Barré ni Barré invertido. Fuerza y sensibilidad tactilde miembros conservada. No dismetrías en maniobre dedonariz. Nodisdiadococinesia. Romber negativo. No rigidez de nuca. Signos meningeos negativos. Marcha ligeramente atáxica conocida
RESUMEN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: ECG: Ritmo sinusal a 60 |pm. PR no alargado. QRS estrecho. Eje no desviado,. No alteraciones agudas en repolatización. AS: pH 7,43, pCO2 39,9, láctico 1,5, bicarbonato 25,4. Glu 233, urea 38, creat 0,62, FG 112, sodio 140, potasio 3,99 cloruro 104, proteínas totales 6,45, PCR 1,88, calcio 9, magnesio 2,4, TT 12, AST 21, ALT 33, bilirrubina total 1,17, amilasa 74, lipasa 69. Leucos 14500, neutróf 12800, linfos 1110, hb 17,10, plaquetas 269000. Rx tórax: ICT normal, hilios no engrosados, no consolidaciones, senos costofrénicos libres.
EVOLUCIÓN Y COMENTARIOS: HD estable durante su estancia en Urgencias, sin nueva sintomatología, con marcha atáxica conocida, sin TCE ni clínica neurológica nueva. Dada ausencia de datos de alarma se decide ALTA con control ambulatorio -Tras la atención en Urgencias el motivo/destino del alta médica fue Domicilio
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL: Vértigo periférico y marcha atáxica crónica pendiente de estudio en Neurología OTROS DIAGNÓSTICOS: TRATAMIENTO: Fármacos al Alta: - Betahistina 16 mg 1 comprimido cada 8 horas durante 7 días
- Paracetamol 1 gramo 1 comprimido cada 8 horas si dolor
- Control por Médico de Atención Primaria
- Si fiebre, empeoramiento, signos de alarma que se explican (dolor intenso que no cede o despierta por la noche, alteraciones en la vista o en el habla, pérdida de fuerza o sensibilidad en brazos o piernas, intestabilidad en la marcha, vómitos que no ceden), volver a consultar
